Ηπατικό Τραύμα

Οι κακώσεις του ήπατος αφορούν το 5% όλων των εισαγωγών για τραύμα.

Το ήπαρ λόγω του μεγέθους και της θέσης του είναι επιρρεπές στους τραυματισμούς τόσο τους αμβλείς όσο και τους διτιτραίνοντες.

Οι αμβλείες κακώσεις του ήπατος αποτελούν τη συχνότερη αιτία τραυματισμού.

Οι διατιτραίνουσες κακώσεις αφορούν το 13-35% των εισαγωγών και η βαρύτητά τους εξαρτάται από το όπλο.

ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΛΟΓΩ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ     n=21873          (1996-2000)
	ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ
ΟΡΓΑΝΟ	ΑΜΒΛΥ	ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΩΝ	ΣΥΝΟΛΟ	%
ΗΠΑΡ	938    (40%)	334    (22%)	1272	32
ΣΠΛΗΝΑΣ	903    (38%)	73	976	25
ΝΕΦΡΟΣ	260	122	382	10
ΠΑΓΚΡΕΑΣ	45	54	99	3
ΣΤΟΜΑΧΙ	15	158	173	4
ΛΕΠΤΟ/ 12ΔΑΚΤΥΛΟ	126	418    (28%)	544	14
ΠΑΧΥ/ ΟΡΘΟ	92	365   (24%)	457	12
ΣΥΝΟΛΟ	2379	1524	3903	100

• Σε μελέτη 14500 ηπατικών τραυμάτων σαν συχνότερα αίτια ηπατικού τραύματος αναδείχθηκαν:

  

• τα τροχαία ατυχήματα με αυτοκίνητο (82%)

• η παράσυρση πεζών από αυτοκίνητο (6%)

• οι πράξεις βίας (4%)

• οι πτώσεις (3%) και

• τα τροχαία με δίκυκλο (3%)

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Το ήπαρ χωρίζεται σε δύο λοβούς σε ένα νοητό επίπεδο που ενώνει την κοίτη της χοληδόχου κύστεως  και το αριστερό όριο της κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ).Η γωνία του επιπέδου αυτού είναι 75ο.

Το 1953 ο Couinaud περιέγραψε τη λειτουργική ανατομία του ήπατος όπου το ήπαρ χωρίζεται σε 8 τμήματα σύμφωνα με τις ηπατικές φλέβες  και τους κλάδους της πυλαίας τριάδας.

Το ήπαρ καθηλώνεται  στο διάφραγμα με τον στεφανιαίο σύνδεσμο, του οποίου οι πλάγιες προεκτάσεις είναι οι τριγωνικοί σύνδεσμοι.

  Ο δρεπανοειδής σύνδεσμος και ο στρογγύλος σύνδεσμος καθηλώνονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Η κοινή ηπατική αρτηρία αποτελεί κλάδο της κοιλιακής αρτηρίας και δίνει κλάδους

 τη δεξιά γαστρική,

τη γαστροεπιπλοϊκή

και την ιδίως ηπατική η οποία διχάζεται σε δεξιά και αριστερή ηπατική αρτηρία

Η συχνότερη παραλλαγή (11%) είναι η έκφυση της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας από την άνω μεσεντέριο

 η έκφυση της αριστερής ηπατικής από την αριστερά γαστρική (8%)

 και η έκφυση της αριστερή και δεξιάς ηπατικής αρτηρίας από την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

 Η πυλαία φλέβα σχηματίζεται από τη συμβολή της σπληνικής και της άνω μεσεντερίου φλέβας. Η πορεία της είναι όπισθεν του χοληδόχου πόρου και της ηπατικής αρτηρίας και διχάζεται σε βραχεία δεξιά και πιο μακρά αριστερή πυλαία φλέβα.

 Η δεξιά ηπατική φλέβα σχηματίζεται από την άνω, τη μέση και την κάτω φλέβα.

 Η μέση ηπατική φλέβα προέρχεται από τμηματικές φλέβες των IV και V καθώς  τον οπίσθιο  κλάδο του VIII. Σε 90% των περιπτώσεων  εκβάλλει στην αριστερά λίγο πριν την εκβολή της τελευταίας στην ΚΚΦ.

 Η αριστερά ηπατική φλέβα παρουσιάζει περισσότερες παραλλαγές Το σημαντικότερο ανατομικό στοιχείο στην πορεία της είναι η οπίσθια θέση της φλέβας όταν παρασκευάζεται ο αριστερός στεφανιαίος σύνδεσμος.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

Οι κακώσεις του ήπατος ταξινομούνται σύμφωνα με την οδηγία της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργικής Τραύματος σεà

Μη χειρουργική αντιμετώπιση των τραυμάτων του ήπατος

και

Χειρουργική αντιμετώπιση των τραυμάτων του ήπατος.

ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΛΟΓΩ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ     n=21873          (1996-2000)
	ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ
ΟΡΓΑΝΟ	ΑΜΒΛΥ	ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΩΝ	ΣΥΝΟΛΟ	%
ΗΠΑΡ	938    (40%)	334    (22%)	1272	32
ΣΠΛΗΝΑΣ	903    (38%)	73	976	25
ΝΕΦΡΟΣ	260	122	382	10
ΠΑΓΚΡΕΑΣ	45	54	99	3
ΣΤΟΜΑΧΙ	15	158	173	4
ΛΕΠΤΟ/ 12ΔΑΚΤΥΛΟ	126	418    (28%)	544	14
ΠΑΧΥ/ ΟΡΘΟ	92	365   (24%)	457	12
ΣΥΝΟΛΟ	2379	1524	3903	100

•         ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

•          Η αρχική εκτίμηση τραυματία με υποψία ηπατικής κάκωσης βασίζεται στις αρχές του ATLS με ιδιαίτερη σημασία να δίνεται στο ABC .

•          Τα κλινικά σημεία της ηπατικής κάκωσης είναι μη ειδικά, ενώ μη εμφανή εξωτερικά σημεία κάκωσης δεν αποκλείουν σοβαρή ενδοκοιλιακή κάκωση.

•         Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς με «σημείο ζώνης» έχουν τριπλάσιο κίνδυνο ηπατικής κάκωσης, ενώ κατάγματα του δεξιού ημιθωρακίου και πνευμονικές θλάσεις πρέπει να εγείρουν υποψία ηπατικού τραύματος.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΥΣ ΜΕ AMBΛΥ ΤΡΑΥΜΑ

-Οι περισσότερες αιμορραγίες από αμβλέα τραύματα είναι φλεβικής αρχής,

χαμηλής πίεσης και σταματούν όταν σχηματιστεί θρόμβος.

-Σε ποσοστό >85% οι ασθενείς με αμβλείες κακώσεις του ήπατος είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και υποβάλλονται σε CT όπου διευκρινίζεται ο βαθμός τραυματισμού, η ποσότητα του αιμοπεριτοναίου, η κάκωση του πεπτικού σωλήνα, η εξαγγείωση σκιαγραφικού και η παρουσία ψευδοανευρύσματος.

Αλλά………….

οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο αποτυχίας και μπορεί να χρειαστούν συνδυασμό θεραπευτικών μεθόδων χωρίς να είναι δυνατό να προβλέψουμε ποιοι θα είναι οι ασθενείς που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο.

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΔΙΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ

Η CT συμβάλλει στην διάγνωση άλλων κακώσεων ενδοκοιλιακών σπλάχνων και τον αποκλεισμό κάκωσης αγγείων του ήπατος.

Eφαρμόζονται επαναληπτικές CT και στενό αιμοδυναμικό monitoring στην μη επεμβατική αντιμετώπιση.

 Πολλοί χειρουργοί τραύματος δεν αποδέχονται την μη επεμβατική αντιμετώπιση των διατιτραινουσών κακώσεων του ήπατος ιδίως όταν αυτές προέρχονται από πυροβόλα όπλα  που μπορεί να συνοδεύονται από επιπλοκές.

Επιπλοκές

 Mη αναγνωρισμένη κάκωση διαφράγματος και πιθανό χολοϋπεζωκοτικό συρίγγιο

κακώσεις πεπτικού σωλήνα που μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστερημένη παρέμβαση με σημαντική νοσηρότητα.

  Η επιτυχής αντιμετώπιση των διατιτραινόντων τραυμάτων στο δεξιό υποχόνδριο προϋποθέτει το νοσοκομείο να διαθέτει εκτός από δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης, άμεση πρόσβαση στην CT και στο χειρουργείο

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Οι επιπλοκές που μπορεί να συμβούν μετά από μη επεμβατική αντιμετώπιση αμβλέων κακώσεων ήπατος είναιà

•  κακώσεις χοληφόρων

• τα αποστήματα,

• η αιμορραγία,

• η αιμοχολία

• η απαγγείωση ηπατικού τμήματος και

•  «σύνδρομο διαμερίσματος ήπατος»

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ

   Ο ασθενής υποβάλλεται σε ερευνητική λαπαροτομία λόγω :

•  διατιτραίνοντος τραύματος, 

• αιμοδυναμικής αστάθειας 

• ή συνοδών κακώσεων ενδοκοιλιακών σπλάχνων.

   Στην περίπτωση μικρού τραυματισμού του ήπατος που αιμορραγεί εφαρμόζεται η τοποθέτηση κομπρεσών  πιεστικά και ερευνάται η υπόλοιπη κοιλία για κακώσεις τόσο των συμπαγών όσο και των κοίλων σπλάχνων. Μικρές αιμορραγίες μπορεί να αντιμετωπιστούν με διαθερμία ή άλλα αιμοστατικά μέσα.

ΜΕΙΖΩΝΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ

Οι ασθενείς με μείζονα τραύματα ήπατος είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και θα πρέπει να οδηγούνται στο χειρουργείο.

Σημαντική είναι η προσπάθεια ανάνηψης με θερμά υγρά

παράγοντες πήξης

Η δια χειρός συμπίεση της κάκωσης ελαττώνει την αιμορραγία.

 Εάν μετά την άρση της συνεχίζει η αιμορραγία προχωρούμε σε παρασκευή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και χειρισμό Pringle

 για 30-60 λεπτά.

PACKING

κομπρεσών Η τοποθέτηση περιηπατικά “packing” είναι μια τεχνική που χρησιμοποιείται ευρέως και επιτυχώς στην αντιμετώπιση των κακώσεων του ήπατος

Ενδείξεις εφαρμογής packing αποτελούν

Διαταραχές πήξης και υποθερμία

Αιμοδυναμική αστάθεια και οξέωση

Μεγάλες διλοβιακές κακώσεις

Ταχεία επέκταση υποκάψιου αιματώματος

Αδυναμία ελέγχου της αιμορραγίας με άλλες οριστικές τεχνικές

Damage control για άλλα όργανα

Ανάγκη μεταφοράς σε ειδικό κέντρο τραύματος

PACKING ΜΕ ΤΟ ΕΠΙΠΛΟΥΝ

   Το επίπλουν χρησιμοποιείται ώστε να πληρώσει ένα δυνητικά κενό χώρο καθώς είναι ιστός ο οποίος αιματώνεται καλά.

  Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει κολοεπιπλοϊκή αποκόλληση αρχικά, κινητοποίηση από το μείζων τόξο του στομάχου με διατήρηση της δεξιάς γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας. Το επίπλουν τοποθετείται στο έλλειμμα ιστού.

ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ

Διάφορες τεχνικές έχουν περιγραφεί στην αντιμετώπιση των διατιτραινόντων τραυμάτων και της αιμορραγίας από αυτά.

 Οι κακώσεις είναι συνήθως σύνθετες και έχουν μεγάλο βάθος.

 Τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση αυτών αποτελούν

 το packing με επίπλουν,

η τοποθέτηση ρολού gelatin καλυμμένου με γάζα κυτταρίνης (π.χ. surgicell),

 επιπωματισμός με καθετήρα folley ή άλλου αυτοσχέδιου συστήματος με καθετήρα και penrose.

Στην τελευταία περίπτωση ο επιπωματισμός παραμένει συνήθως 24-48 ώρες.

ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Περίπου σε 10% των τραυματιών με σοβαρή κάκωση του ήπατος μπορεί να απαιτηθεί ηπατεκτομή και παρουσία εξειδικευμένου χειρουργού ήπατος-χοληφόρων που συνοδεύεται από καλύτερο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα.

Ενδείξεις για ηπατεκτομή αποτελούν

1.Μαζική αιμορραγία που προέρχεται από τις ηπατικές φλέβες όπου η εκτομή αποτελεί την ταχύτερη και πιο αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της αιμορραγίας

 2.Μαζική καταστροφή και νέκρωση ηπατικού ιστού όπου η κάκωση έχει κάνει η ίδια την ηπατεκτομή

 3.Χολόρροια από μείζον ενδοηπατικό χοληφόρο αγγείο το οποίο διορθώνεται δύσκολα. Η εκτομή αυτού του τμήματος συμβάλει στην αποφυγή σοβαρών επιπλοκών όπως συρίγγια, χόλωμα, απόστημα ή περιτονίτιδα.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ – ΟΠΙΣΘΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ

   Οι σοβαρές κακώσεις του ήπατος μπορεί να συνοδεύονται και από τραυματισμό της κάτω κοίλης φλέβας στην πορεία της όπισθεν του ήπατος καθώς και της ενδο- ή και εξωπαρεγχυματικής μοίρας των ηπατικών φλεβών με αποτέλεσμα σοβαρή αιμορραγία.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων αυτών μπορεί να είναι

 1)      απευθείας συρραφή της φλεβός με/ή χωρίς παράκαμψη των αγγείων

2) τμηματική ηπατεκτομή και

3) επιπωματισμός της φλεβικής αιμορραγίας.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

   Επιπλοκές της χειρουργικής αντιμετώπισης των κακώσεων του ήπατος αποτελούν η αιμορραγία, η αιμοχολία, η χολαιμία και τα συρίγγια

   Η αιμορραγία αποτελεί το 2-7% των επιπλοκών.  Η αντιμετώπιση της μπορεί να επιτευχθεί είτε εγχειρητικά ή με αγγειογραφία και εμβολισμό.

   Η αιμοχολία αφορά το 0,3-1,2% των επιπλοκών Η αγγειογραφία συνήθως καταδεικνύει την παρουσία ψευδοανευρύσματος και ο εμβολισμός αποφράσει το τραυματισμένο αγγείο. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι αναγκαία σε περιπτώσεις που έχει σχηματιστεί μεγάλη κοιλότητα ή σε σηπτικούς ασθενείς.

   Η χολαιμία (χολοφλεβικά συρίγγια) είναι σπάνια επιπλοκή. Τα αυξανόμενα επίπεδα χολερυθρίνης σε ασθενή με φυσιολογική ηπατική βιοχημία θα πρέπει θέση την υποψία της χολαιμίας.

Τα χοληφόρα συρίγγια αποτελούν το 4-6% των επιπλοκών σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργική αντιμετώπιση για σοβαρές κακώσεις του ήπατος.

Η διάγνωση γίνεται συνήθως με  ERCP η οποία αποτελεί και μέρος της θεραπείας με

 σφιγκτηροτομή και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης

και σε συνδυασμό με διαδερμική παροχέτευση της συλλογής.

Σπανιότερα συρίγγια αποτελούν τα χολουπεζωκοτικά συρίγγια και η αρτηριοπυλαία επικοινωνία

Παρακάτω παρουσίαζεται ένας αλγόριθμος αντιμετώπισης τραυματία με ηπατική κάκωση.

Για περισσότερες πληροφορίες και βοήθεια στο σπίτι για τραύματα στην Θεσσαλονίκη www.nosokomathess.gr

Πηγή  : Δημητρακούδης Χριστόδουλος 

Ειδικευόμενος Χειρουργικής